国家医保局2024年11月25日的消息称，目前，全国所有省份均已实现职工医保个人账户省内共济，其中23个省份业已将共济范围扩大至“近亲属”。2024年1-10月共济金额达到了369亿元。
这可能是近年来医保改革的一个重要进展。2021年4月，国务院办公厅发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，将职工医保个人账户使用范围从职工本人，扩大到其参加基本医保的“配偶、父母、子女”。
2024年7月，国务院办公厅发布《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，将职工医保个人账户共济亲属的范围由其参加基本医保的“配偶、父母、子女”，扩大至其参加基本医保的“近亲属”：参加基本医保的“配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女”。
进展值得欣喜，但是如果止步于此，那就太可惜了。
01 打破户籍、地域对老百姓享受医保的限制
毫无疑问，职工医保个人账户使用范围扩大至近亲属，对于提高老百姓的医保获得感有很大的好处。
在职工医保个人账户使用范围仅限于职工的时候，“有病的人不够花，没病的人用不了”一直是一个实实在在的痛苦。
年轻人在大城市里就业打拼，缴纳职工医保，他们的缴费基数相对较高，个人账户余额也多，但是由于身体健康，几乎不需要看病，因此对个人账户资金的使用需求很小。
相比之下，这些年轻人的家人和近亲属，特别是在异地小城市或农村参加城乡医保的老年人，缴费基数低，个人账户没有什么余额，但是使用需求却较高。这就导致个人医保账户资金在一定程度上出现了一种结构性“错配”，造成了部分医保资金的闲置，降低了医保资金的使用效率，也影响到了老百姓的医保获得感。
因此，扩大医保个人账户的共济范围，从最初的只能由职工本人使用，扩大为可以让家庭成员（配偶、父母、子女）使用，再进一步扩展为可以让近亲属（兄弟姐妹、祖父母、外祖父母等）使用，无疑是很有意义的。而且，与共济使用对象的扩大同步，共济区域也逐步从省内相同参保地共济到省内跨统筹区共济，再到跨省共济，从而从一个侧面打破了户籍和地域对老百姓享受医保的限制。
然而必须承认，个人账户共济范围扩大，虽然大幅提高了老百姓的医保获得感，但是实际价值可能有限。
一方面，职工医保个人账户里本来就没有多少钱，即便可以共济，对家人和近亲属的帮助也相当有限。这是因为，以建立门诊共济保障为目标的职工医保个人账户改革实施以后，无论是在职职工，还是退休职工，医保个人账户的“收入”，都大幅缩水了。
在职职工个人账户的“收入”减少了一半。改革之前，个人缴纳工资的2%和单位缴纳的2%，都计入个人账户，改革之后，则只有个人缴纳的部分计入。
根据国家统计局的数据，2023年，全国城镇非私营单位和私营单位就业人员年平均工资分别为120698元和68340元；规模以上企业就业人员年平均工资为98096元，其中中层及以上管理人员为198285元，专业技术人员为140935元，办事人员和有关人员为89502元，社会生产服务和生活服务人员为75216元，生产制造及有关人员为75463元。假设全国平均每个职工用来计算医保费用的月工资标准为8000元，那么每月计入医保个人账户的钱也只有160元。
退休职工个人账户的“收入”则减少了约三分之二。以武汉市为例，退休人员个人账户计入标准为全市上年度基本养老金平均水平的2.5％，2023年的计入金额为每月83元（据武汉市医保局披露，改革后武汉退休职工个人账户每年平均减少1992元）。
每月就这么些钱，买两次药、去一次医院可能都不够，就算全部省下来共济、能起到多大的作用呢？
有人可能会争辩说，关键是要看医保个人账户的历年余额。数据显示，全国职工医保个人账户累计结存余额已经达到了13860亿元，似乎是一笔巨额，但是，职工医保参保总人数也达到了37095万人，平均摊到每个人的头上，不到4千元，这可是二十年的积累。
2023年，职工医保个人账户支出6097亿元。用这个数据来衡量，2023年个人账户累计结存仅可供使用2.27年，相比于2022年减少了1.7个月。之所以如此，主要原因就是个人账户收入比2022年出现了大幅下降。
更重要的是，从常识可知，你既然愿意把自己的个人账户余额共济给家人和近亲属使用，那么就应该也愿意在他们患病需要你提供帮助的时候施以援手。如果个人账户的余额归属个人所有的性质不变，那么就可以算作个人的私有财产，拿个人账户的余额给他人使用，与直接给予他人现金帮助，似乎差别并不大。
因此，从能不能实实在在地减轻老百姓的医疗负担、为他们带来可见的经济效益这个角度来看，共济的实际价值只有在如下这种情况下才能充分体现出来：家人或近亲属就医时，你的个人账户中有余额、而手头却没有足够的现金时。在这种情况下，共济就有非常大的现实意义。
02 个人账户共济的心理效应
从积极一面看，拿国家医保局公布的共济用途来看，职工医保个人账户共济范围的扩大，可能有助于遏制城乡居民参保人数下滑。
2024年1-10月，在总计369亿元的共济金额中，用于支付在定点医疗机构就医发生的个人负担的医疗费用306.64亿元，用于支付在定点零售药店发生的个人负担的费用14.16亿元，用于参加居民基本医保等的个人缴费44.54亿元。
用于参加居民基本医保险的个人缴费的金额，大幅超出了用于在药店购药的支出，这是很值得关注的。
全国城乡居民缴费水平为平均410元上下，因此仅仅根据截止10月底的44.54亿元计算，就有大约1100万人是用职工医保个人账户余额支付了医保费用。而且，由于目前仍然处于城乡居民医保的集中缴费期，这个数字应该还会进一步增大。当然，由于不少省份前两年就已经可以用职工个人账户支付城乡居民医保费用了，因此这个数字不全部是增量。
扩大医保个人账户共济的范围，能够激励人们参加城乡居民医保，根本原因当然是要想加入共济，参保是前提。但是作为决策者，人们的心理感受也很重要。
首先，共济使得一个家庭的一部分“死钱”变成了“活钱”（尽管其使用范围仍然受到了很大限制），从而给人们带来一种心理上的满足。这种感受在某些情况下比这些钱从“死”变“活”所能带来的实际经济价值还重要）。
其次，在觉得身体不适打算求医和实际就医时，可以从一个账户中直接扣钱带来的“痛感”，要比直接付出现金轻得多。身在城市打拼的许多年轻人都有这样的经历：有时，父母生了病也不愿意上医院，倒不是因为他们没有钱，也不是因为年轻人不帮助他们付钱，而是因为他们在付钱时觉得“心痛”，结果耽误了就医的时机。
让这些人通过职工个人账户共济的途径加入城乡居民医保，所能带来的最大社会效益，也就体现在了这里，在特定情况下，这确实可能会关系到一个人的生命。
上面这两种心理效应，在比较困难的家庭身上往往体现得最为明显。
然而，心理效应这个词汇本身也就意味着，它们所能带来的效果本身就是在一定程度上是有限的的，同时也往往是短期的。而且，从扩大共济范围这个政策本身的目标来看，提高医保资金的使用效率固然是一方面，更重要的应该还是帮助最需要帮助的人群、解决他们的看病就医的实际困难吧。
无论如何，共济是个好方向，但是不应该就此止步。
03 何时能扩展到普通门诊统筹待遇共济？
基于上面的讨论，本文提出这样一个建议，在适当的时机，进一步将共济延伸到普通门诊统筹待遇。
与个人账户余额共济相比，门诊统筹共济可以给普通老百姓带来更多实实在在的收益，进而更有效地鼓励人们参加城乡居民保险、落实社会保障“尽力而为，量力而行”原则。
回顾医保个人账户改革的历程，一个关键的节点是2021年4月国务院办公厅发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》。事实上，这个指导性文件就是响应老百姓要求报销普通门诊费用的呼声的结果，由它启动的个人账户改革的核心是一种“权益置换”：把进入职工医保个人账户里的钱减少一部分（其实是一大部分），然后用这些钱去充实统筹账户，作为交换，参保者可以按规定报销一定比例的门诊费用（同时，门诊统筹待遇是有上限的，全国平均报销限额大约为4000元）。
此后出台的一系列政策，包括扩大个人账户共济的对象和地域、加强对连续参保人员和零报销人员的大病保险待遇激励等等，都是这轮改革的深化和延伸。将共济扩展到普通门诊待遇，同样符合这个思路。
从作为决策者的个体层面来看，门诊统筹待遇共济的激励作用要比个人账户余额共济大得多。个人账户余额共济，尽管确实有效，但是给老百姓带来的实际收益增量并不大，因为这种共济所涉及的钱，原本就是自己的钱。如前所述，这种收益在一定程度上体现为心理效应。
相比之下，门诊统筹待遇共济则可以给老百姓带来真正的实惠，因为整个家庭的报销额度将得到大幅提高。
说到底，个人账户缩水，相当于个人收入降低，本来是应该加以补偿的。门诊统筹待遇共济，也是补偿的一种形式。而且，在宏观的层面上，无论是从进一步加强医保保障能力看，还是从提升医疗服务人性化程度看，普通门诊统筹待遇共济都比个人账户余额共济更加有效，这一点几乎不言自明。
关键是，要看到普通老百姓在面对医疗问题时最担心的是什么？难道他们最担心的是我自己或我的亲人的医保个人账户中的钱用不完吗？不是的，他们最担心的是无法报销。
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