© Rachel Mummey for The New York Times
国家医保局2024年11月25日的消息称，目前，全国所有省份均已实现职工医保个人账户省内共济，其中23个省份业已将共济范围扩大至“近亲属”。2024年1-10月共济金额达到了369亿元。
这可能是近年来医保改革的一个重要进展。2021年4月，国务院办公厅发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，将职工医保个人账户使用范围从职工本人，扩大到其参加基本医保的“配偶、父母、子女”。
2024年7月，国务院办公厅发布《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，将职工医保个人账户共济亲属的范围由其参加基本医保的“配偶、父母、子女”，扩大至其参加基本医保的“近亲属”：参加基本医保的“配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女”。
进展值得欣喜，但是如果止步于此，那就太可惜了。
毫无疑问，职工医保个人账户使用范围扩大至近亲属，对于提高老百姓的医保获得感有很大的好处。
在职工医保个人账户使用范围仅限于职工的时候，“有病的人不够花，没病的人用不了”一直是一个实实在在的痛苦。
年轻人在大城市里就业打拼，缴纳职工医保，他们的缴费基数相对较高，个人账户余额也多，但是由于身体健康，几乎不需要看病，因此对个人账户资金的使用需求很小。
相比之下，这些年轻人的家人和近亲属，特别是在异地小城市或农村参加城乡医保的老年人，缴费基数低，个人账户没有什么余额，但是使用需求却较高。这就导致个人医保账户资金在一定程度上出现了一种结构性“错配”，造成了部分医保资金的闲置，降低了医保资金的使用效率，也影响到了老百姓的医保获得感。
因此，扩大医保个人账户的共济范围，从最初的只能由职工本人使用，扩大为可以让家庭成员（配偶、父母、子女）使用，再进一步扩展为可以让近亲属（兄弟姐妹、祖父母、外祖父母等）使用，无疑是很有意义的。而且，与共济使用对象的扩大同步，共济区域也逐步从省内相同参保地共济到省内跨统筹区共济，再到跨省共济，从而从一个侧面打破了户籍和地域对老百姓享受医保的限制。
然而必须承认，个人账户共济范围扩大，虽然大幅提高了老百姓的医保获得感，但是实际价值可能有限。
一方面，职工医保个人账户里本来就没有多少钱，即便可以共济，对家人和近亲属的帮助也相当有限。这是因为，以建立门诊共济保障为目标的职工医保个人账户改革实施以后，无论是在职职工，还是退休职工，医保个人账户的“收入”，都大幅缩水了。
在职职工个人账户的“收入”减少了一半。改革之前，个人缴纳工资的2%和单位缴纳的2%，都计入个人账户，改革之后，则只有个人缴纳的部分计入。
根据国家统计局的数据，2023年，全国城镇非私营单位和私营单位就业人员年平均工资分别为120698元和68340元；规模以上企业就业人员年平均工资为98096元，其中中层及以上管理人员为198285元，专业技术人员为140935元，办事人员和有关人员为89502元，社会生产服务和生活服务人员为75216元，生产制造及有关人员为75463元。假设全国平均每个职工用来计算医保费用的月工资标准为8000元，那么每月计入医保个人账户的钱也只有160元。
退休职工个人账户的“收入”则减少了约三分之二。以武汉市为例，退休人员个人账户计入标准为全市上年度基本养老金平均水平的2.5％，2023年的计入金额为每月83元（据武汉市医保局披露，改革后武汉退休职工个人账户每年平均减少1992元）。
每月就这么些钱，买两次药、去一次医院可能都不够，就算全部省下来共济、能起到多大的作用呢？
有人可能会争辩说，关键是要看医保个人账户的历年余额。数据显示，全国职工医保个人账户累计结存余额已经达到了13860亿元，似乎是一笔巨额，但是，职工医保参保总人数也达到了37095万人，平均摊到每个人的头上，不到4千元，这可是二十年的积累。
2023年，职工医保个人账户支出6097亿元。用这个数据来衡量，2023年个人账户累计结存仅可供使用2.27年，相比于2022年减少了1.7个月。之所以如此，主要原因就是个人账户收入比2022年出现了大幅下降。
更重要的是，从常识可知，你既然愿意把自己的个人账户余额共济给家人和近亲属使用，那么就应该也愿意在他们患病需要你提供帮助的时候施以援手。如果个人账户的余额归属个人所有的性质不变，那么就可以算作个人的私有财产，拿个人账户的余额给他人使用，与直接给予他人现金帮助，似乎差别并不大。
因此，从能不能实实在在地减轻老百姓的医疗负担、为他们带来可见的经济效益这个角度来看，共济的实际价值只有在如下这种情况下才能充分体现出来：家人或近亲属就医时，你的个人账户中有余额、而手头却没有足够的现金时。在这种情况下，共济就有非常大的现实意义。
从积极一面看，拿国家医保局公布的共济用途来看，职工医保个人账户共济范围的扩大，可能有助于遏制城乡居民参保人数下滑。
2024年1-10月，在总计369亿元的共济金额中，用于支付在定点医疗机构就医发生的个人负担的医疗费用306.64亿元，用于支付在定点零售药店发生的个人负担的费用14.16亿元，用于参加居民基本医保等的个人缴费44.54亿元。
用于参加居民基本医保险的个人缴费的金额，大幅超出了用于在药店购药的支出，这是很值得关注的。
全国城乡居民缴费水平为平均410元上下，因此仅仅根据截止10月底的44.54亿元计算，就有大约1100万人是用职工医保个人账户余额支付了医保费用。而且，由于目前仍然处于城乡居民医保的集中缴费期，这个数字应该还会进一步增大。当然，由于不少省份前两年就已经可以用职工个人账户支付城乡居民医保费用了，因此这个数字不全部是增量。
扩大医保个人账户共济的范围，能够激励人们参加城乡居民医保，根本原因当然是要想加入共济，参保是前提。但是作为决策者，人们的心理感受也很重要。
首先，共济使得一个家庭的一部分“死钱”变成了“活钱”（尽管其使用范围仍然受到了很大限制），从而给人们带来一种心理上的满足。这种感受在某些情况下比这些钱从“死”变“活”所能带来的实际经济价值还重要）。
其次，在觉得身体不适打算求医和实际就医时，可以从一个账户中直接扣钱带来的“痛感”，要比直接付出现金轻得多。身在城市打拼的许多年轻人都有这样的经历：有时，父母生了病也不愿意上医院，倒不是因为他们没有钱，也不是因为年轻人不帮助他们付钱，而是因为他们在付钱时觉得“心痛”，结果耽误了就医的时机。
让这些人通过职工个人账户共济的途径加入城乡居民医保，所能带来的最大社会效益，也就体现在了这里，在特定情况下，这确实可能会关系到一个人的生命。
上面这两种心理效应，在比较困难的家庭身上往往体现得最为明显。
然而，心理效应这个词汇本身也就意味着，它们所能带来的效果本身就是在一定程度上是有限的的，同时也往往是短期的。而且，从扩大共济范围这个政策本身的目标来看，提高医保资金的使用效率固然是一方面，更重要的应该还是帮助最需要帮助的人群、解决他们的看病就医的实际困难吧。
无论如何，共济是个好方向，但是不应该就此止步。
基于上面的讨论，本文提出这样一个建议，在适当的时机，进一步将共济延伸到普通门诊统筹待遇。
与个人账户余额共济相比，门诊统筹共济可以给普通老百姓带来更多实实在在的收益，进而更有效地鼓励人们参加城乡居民保险、落实社会保障“尽力而为，量力而行”原则。
回顾医保个人账户改革的历程，一个关键的节点是2021年4月国务院办公厅发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》。事实上，这个指导性文件就是响应老百姓要求报销普通门诊费用的呼声的结果，由它启动的个人账户改革的核心是一种“权益置换”：把进入职工医保个人账户里的钱减少一部分（其实是一大部分），然后用这些钱去充实统筹账户，作为交换，参保者可以按规定报销一定比例的门诊费用（同时，门诊统筹待遇是有上限的，全国平均报销限额大约为4000元）。
此后出台的一系列政策，包括扩大个人账户共济的对象和地域、加强对连续参保人员和零报销人员的大病保险待遇激励等等，都是这轮改革的深化和延伸。将共济扩展到普通门诊待遇，同样符合这个思路。
从作为决策者的个体层面来看，门诊统筹待遇共济的激励作用要比个人账户余额共济大得多。个人账户余额共济，尽管确实有效，但是给老百姓带来的实际收益增量并不大，因为这种共济所涉及的钱，原本就是自己的钱。如前所述，这种收益在一定程度上体现为心理效应。
相比之下，门诊统筹待遇共济则可以给老百姓带来真正的实惠，因为整个家庭的报销额度将得到大幅提高。
说到底，个人账户缩水，相当于个人收入降低，本来是应该加以补偿的。门诊统筹待遇共济，也是补偿的一种形式。而且，在宏观的层面上，无论是从进一步加强医保保障能力看，还是从提升医疗服务人性化程度看，普通门诊统筹待遇共济都比个人账户余额共济更加有效，这一点几乎不言自明。
关键是，要看到普通老百姓在面对医疗问题时最担心的是什么？难道他们最担心的是我自己或我的亲人的医保个人账户中的钱用不完吗？不是的，他们最担心的是无法报销。
日前，教育部印发《关于做好2025届全国普通高校毕业生就业创业工作的通知》，其中要求，严格落实校园招聘“三严禁”要求（严禁发布含有限定985高校、211高校等字样的招聘信息，严禁发布违反国家规定的有关性别、户籍、学历等歧视性条款的需求信息，严禁发布虚假和欺诈等非法就业信息），积极营造公平就业环境。
遗憾的是，教育部的禁令，并没有迎来“一致叫好”。社交媒体上不少人质疑，如果不按学历选人，贫困家庭学生通过高考改变命运的路会更狭窄，“不按学历选人，难道要拼爹、靠关系吗？”这是近年来我国推进破除唯分数、唯学历评价，遭遇的现实困境。
虽然我国基础教育与人才培养，深受唯分数、唯学历评价之困，但是，要推进破除唯分数、唯学历的评价改革，举步维艰。用人单位“非985、211不录”的学历歧视，就是唯学历评价的产物。
事实上，教育部的禁令，也不是首次发布，而是对之前就发布的禁令的再次重申。早在2013年，教育部印发的《关于加强高校毕业生就业信息服务工作的通知》中，就提出了这个“三个严禁”，之后每年教育部都会重申，每年都会引起舆论关注，但每年大学生就业中的学历歧视依旧。
单从教育部的禁令可以看出，存在三方面问题。
其一，近年来，部分用人单位在招聘时，除限定招收985、211高校毕业生外，还提出限定招收“双一流”高校毕业生。
“双一流”是2017年国家统筹推进世界一流大学和一流学科建设后，出现的新的“学校身份”。部分地区在招聘、引进人才时，直接提出面向“双一流”高校毕业生。如2021年，浙江丽水发布“面向世界一流大学引进优秀毕业生暨党政储备人才公告”，把引进对象限定为“全国42所世界一流大学建设高校、中国科学院大学、中国社会科学院大学全日制本科及以上学历毕业生”“QS世界大学最新排名前100位的国（境）外高校全日制本科及以上学历毕业生”。
限定“双一流”高校毕业生，和限定985、211高校，属于同一性质。就此看，教育部的禁令，还没有随学历歧视的“新动向”，做出与时俱进的调整。
其二，禁令只针对教育行政部门和高校举办的高校毕业生就业招聘活动，即校园招聘，而对于社会招聘，没有提及。
而从现实看，用人单位限定985、211高校，更多发生在社会招聘中，而且，“非985、211不录”，还发展为“查学历三代”，要求三个985（985博士、985硕士、985本科）。
虽然教育部一再回应称，不存在“第一学历”这一说法，但不少用人单位自造“第一学历”概念，把高考后接受高等教育的学历视为“第一学历”，不但要看求职者的“最高学历”，还要看“第一学历”。
其三，禁令只是要求不得在招聘信息（广告）中出现限定985、211高校等字样，用人单位做到这一点并不难，难以治理的是隐形学历歧视。
客观上说，在校园招聘中，已经鲜有进校招聘的用人单位“顶风作案”，明目张胆地提出不招985、211院校毕业生。更多的是把学历作为筛选标准的隐形歧视，有的用人单位在收到求职者简历后，就把非985、非211高校毕业生的简历扔在一边。
用人单位限定只招985、211、“双一流”高校毕业生，就是对非985、非211高校（也称“双非”高校）毕业生的歧视，但对于用人单位“按学历选人”的做法，我国社会却有很高的“宽容度”，甚至还有人把这视为“真正的就业公平”，是“重视人才”。
支持用人单位按学历选人的论调，包括“招聘效率论”“学历等级论”“学历公平论”等等。所谓“招聘效率论”，就是按学历选人，会提高招聘效率，且不会影响整体招聘质量。
部分用人单位HR就表示，来应聘的人太多，硕士研究生都一大堆，简单便捷的方式，就是按学历来进行筛选，这可能会漏掉个别优秀人才，但整体招聘质量不会受到影响。
支持这一观点的，就是“学历等级论”，即按学历高低，把求职者分三六九等。“学历公平论”则和“分数公平论”一样，认为在当前的社会环境中，要避免人情因素对就业、升学的影响，就需要学历、分数这些硬指标，否则，那些无权无势的大学毕业生，真能靠能力打动用人单位吗？也就是说，“学历公平论”者担心不按学历选才，会出现关系就业、拼爹就业。
如今年7月，中国石化浙江石油分公司公布2024年春招拟录用结果，其中数据分析岗拟录用两名分别来自杭州师范大学与湖北经济学院的本科生，递补名单中却出现哥伦比亚大学等知名院校硕士研究生。由于两所国内大学并非“985工程”“211工程”院校，这次招聘被网友质疑是“萝卜坑招聘”。
不难看出，用人单位按学历选人，社会舆论不认为是学历歧视，而不按学历选人，反而被质疑有违就业公平，怀疑这背后有猫腻。
必须明确，用人单位按学历选人，不会带来“就业公平”，而会破坏“就业公平”。按学历选人，不是重视人才，而会加剧社会存在的学历内卷，并因“重学历，轻能力”而影响到人才的整体质量。
非985、211、“双一流”不录，这对量大面广的“双非”院校毕业生来说，是不公平的。进一步说，这是按高考成绩选人，否定普通院校学生的努力，也会影响普通院校坚持办学定位，提高人才培养质量。
要根治学历歧视，就需要回应前述“宽容”、支持学历歧视的论调。
首先，在监管层面，要明确对所有形式的学历歧视说不。
要把“严禁发布含有限定985高校、211高校等字样的招聘信息”拓宽到所有招聘中，而不只是校园招聘。另外，要对用人单位的招聘进行过程性监管，鼓励、支持大学毕业生维权，举报用人单位存在的隐形学历歧视问题。
如用人单位在招聘时流露出看不起非名校学生的看法，或者贬低某校毕业生，学生可向学校、媒体反映，监管部门要介入调查。其实，只要监管部门下定决心治理，要查证用人单位存在的隐形学历歧视也没那么难。
今年10月，人力资源和社会保障部就会同有关部门组织各地区对人力资源市场开展专项整治，集中查处了一批招转培（培训贷）、虚假招聘、就业歧视、非法劳务派遣等违法案件。学历歧视作为就业歧视的一种情形，也就在监管范围之内。
再次，要清理把高校分三六九等的教育管理与评价体系。
我国“985工程”于1998年启动，支持39所高校结合国家创新体系进行重点建设。“211工程”于1993年启动，先后共有112所高校纳入建设范围，全部高校均属全国普通高等学校。
从2017年起，国家将“211工程”和“985工程”等重点建设项目统筹为“双一流”建设。而“双一流”建设的一个重要目的，就是克服“985”、“211”建设中存在的身份固化、竞争缺失问题，通过“重在建设”、“引入竞争”，起到实际的建设成效，并防止给高校贴标签。
遗憾的是，一方面，“985”、“211”的学校身份标签依旧保留，并没有得到清理，在每年高考中，985率、211率（指考生被985、211院校录取的比例）还是评价基础教育办学质量的重要指标。
另一方面，“双一流”成为入选建设名单高校的新标签，针对这一问题，在第二轮“双一流”建设中，不再区分“一流大学”“一流学科”建设名单，但是，把学校等级化、标签化的思维依旧顽固。随着“双一流”的推进，加上之前的985、211标签，有的普通本科院校甚至被称为“四非”高校，非985、非211、非“一流大学”、非“一流学科”。
这是极不利于高等教育发展的。我国高等教育毛入学率2019年已经超过50%，高等教育进入普及化时代，不能再用精英教育思维对待高等教育发展。如果还把高等学校分层次、等级，那么，再怎么扩大教育资源，都无法缓解社会存在的教育焦虑，因为“最优质”的只有2%、5%。
我国要建设教育强国，提高高等教育人才培养质量，拓宽学生的成才选择，就必须破除“唯学历”“唯名校”学历歧视。否则，基础教育的应试化、功利化很难得到扭转，高校也因缺乏平等竞争环境，难以办出各自的特色。
最近好几次在对话里，见到类似的思路。譬如
：你不用担心瓶盖的密封是不是靠谱，泡在洪水里是否受污染。这个工艺已经很成熟了，制造商都在卷。如果某一家做的不靠谱，被人发现了，它家自然会倒闭的。所以大家都会靠谱的。
又或者
：手游公司肯定会出这个角色的，毕竟很多人想要。公司要赚钱的啊。
这样的思路并不难反驳，譬如
但我更关心的，不是这些话题本身是什么答案，而是，说话的人，是怎样不暇思索地，用这种新自由主义的思路，来解决问题的？——或者说，潜意识里以为祭起了这个思路，就可以解决问题的？
毕竟，在这种思路的对话里，近期给我印象最深的是——
：我们（在上海疫情封城期间）过的很好啊。毕竟，只要小区物业想赚钱，他们终归会想方设法提供各种服务，把我们照顾好的啊。
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